De manière à gérer les coûts croissants des assurances médicaments, les payeurs privés mettent en place différents modèles de régimes pour gérer l’utilisation de médicaments spéciaux :

1. Autorisation spéciale ou préalable : un patient ou son médecin doivent présenter des renseignements additionnels pour que l’assureur évalue si le patient satisfait aux critères particuliers avant que la couverture soit approuvée. L’évaluation peut inclure des renseignements cliniques, les traitements déjà reçus ou le diagnostic.
2. Gestion de cas : comme pour l’autorisation spéciale ou préalable, toutefois elle nécessite que beaucoup plus d’information soit fournie au gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance. Cette personne examinera le plan de traitement et consultera le médecin. Les gestionnaires de cas peuvent recommander un traitement de remplacement ou un suivi du patient pour s’assurer que celui-ci en tire les meilleurs résultats possible.
3. Pharmacies privilégiées : Certains régimes privés exigent que les patients utilisent exclusivement une pharmacie ou une chaine de pharmacies, et d’autres offrent un meilleur remboursement pour les patients qui utilisent ces pharmacies spécifiques. Certains assureurs sont en partenariat avec des pharmacies spécialisées pour la distribution exclusive de traitements biologiques aux patients.
4.  Formulaire pharmaceutique géré : Leurs régimes de médicaments paient seulement pour une sélection de médicaments efficaces et abordables. Leur compagnie d’assurance ou le gestionnaire de l’assurance médicaments fera la gestion du formulaire pharmaceutique au nom de l’employeur.

Si une couverture vous a été refusée ou votre copaiement n’est pas abordable, nous vous recommandons les options suivantes :

1. Écrivez à votre gestionnaire des ressources humaines et demandez une exception d’employeur

Lorsque la compagnie d’assurance affirme qu’un médicament n’est pas couvert, c’est généralement parce que le régime d’assurances particulier choisit par l’employeur ne le couvre pas. La compagnie d’assurance s’en tient aux termes du contrat d’assurance choisi par l’employeur. Comme l’employeur choisit le régime, il a la possibilité de demander à l’assureur de payer un médicament qui n’est pas couvert par l’assurance médicaments. C’est appelé une « exception » ou une « couverture extracontractuelle »

Toute exception doit être acceptée tant par l’assureur que par le promoteur de régime et une exception peut avoir une incidence sur les coûts du régime complet d’assurance. Pour accepter une demande spéciale, l’employeur et l’assureur étudieront les aspects financiers du régime d’assurance médicaments pour voir si une augmentation des primes est nécessaire pour accepter une demande de remboursement pour un médicament qui n’est pas inclus dans le régime initial et dans les calculs initiaux de prime.

Cette voie pour l’obtention d’exceptions dépend grandement de la taille de l’employeur et des ententes financières avec la compagnie d’assurance. Les grandes entreprises peuvent bénéficier d’une plus grande flexibilité pour négocier une exception avec leur compagnie d’assurance, toutefois ils n’ont peut-être pas le budget pour le faire ou le désir de créer un précédent. En fin de compte, chaque demande est traitée au cas par cas et est étudiée en lien avec le contrat particulier en place.

2. Prenez connaissance des mises en garde et des contre-indications relatives à votre traitement pour les médications préalables qui doivent être considérées, et faites ceci avec l’aide de votre médecin. Ensemble, vous pourrez vous y retrouver dans l’approche par étapes pour un traitement optimal

3. Envisager d'explorer d'autres options comme les programmes d’appui aux patients.